Editorial

24/12/2010

Al estar próximo a terminar el año, el balance de las concesiones en salud en Chile es claramente complejo y deficitario.

A la fecha no se cuenta con ningún informe de avance oficial sobre el estado de desarrollo de los proyectos concesionados en salud. Fuentes informadas hacen presumir que el orden de las futuras precalificaciones y licitaciones comenzarán con la Precalificación del Hospital de Antofagasta, el único de los grandes hospitales a licitar en los próximos años que ya cuenta con un anteproyecto avanzado ejecutado.

Los restantes grandes hospitales incluidos en los anuncios del Ministerio de Obras Públicas, entidad que ejecutará los proyectos de Concesiones, esto es Salvador Geriátrico, Sotero del Río y Felix Bulnes, todos en la Región Metropolitana de Chile, no cuentan con anteproyectos, los que se deberán ejecutar previamente para se entregados a los proponentes de las futuras concesiones. Cada uno de estos desarrollo de anteproyecto tomará más de un año en su ejecución, si a eso se le suman los tiempos de licitaciones de los anteproyectos y luego de las concesiones el calendario se torna muy difícil de entender. Solo un avance en paralelo podría dar cuenta de los cronogramas ya anunciados de licitación de estas obras entre el 2011 y 2014.

Recientemente, el Ministerio de Salud ha anunciado la construcción de hospitales de construcción acelerada, hospitales modulares en lenguaje técnico, que vendrán a aliviar la espera de los hospitales definitivos, en algunos casos vía concesiones.

Adicionalmente, en el calendario de las instituciones de gobierno en Chile el término de año marca el comienzo de un largo receso de  casí tres meses, marcado por las vacaciones de verano y que solo ocasionalmente se ve traspasado por iniciativas que logran mantener en movimiento la burocracia estatal.

En otro ámbito de cosas, pero igualmente preocupante resulta la reciente renuncia a la entidad gremial que agrupa a las Concesionarias en Chile, COPSA, de su presidente histórico, Herman Chadwick , lo que genera un momento de incertidumbre de la industria del ramo en su conducción más estratégica. La pregunta que surge es ¿porque ahora se produce la renuncia de un hombre extraordinariamente poderoso, informado y conectado, Chadwick es primo del Presidente Sebastián Piñera, a una posición aparentemente privilegiada para la reconstrucción del país ?

En este escenario,  de escasa información pública, se hace cada vez más urgente que las empresas concesionarias refuercen sus contactos con el Estado para solicitar información y mayor celeridad en estos procesos. Esta interacción puede ser uno de los elementos que presione a los actores de gobierno para acelerar y transparentar procesos que si bien son complejos, son de sobra conocidos por los proyectos ya ejecutados en la materia. Los actores políticos tendrán también algo que hacer al respecto, ya que sus intereses locales se cruzan con la construcción o reconstrucción de estas grandes obras de infraestructura.

Finalmente, los usuarios de la salud pública podrán opinar algo en la materia ? No lo sabemos aún, Chile es un país tradicionalmente lento en sus reacciones y la opinión pública toma su tiempo en reaccionar, pero es posible que a su lenta reacción tradicional ahora haya que confrontar la posibilidad de no contar con hospitales adecuados por largos años más, con la consiguiente desesperación e imprevistas reacciones de la gente.


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Editorial anterior

Recientemente el Gobierno ha anunciado a la opinión pública la inclusión de nuevos hospitales en el Programa de Concesiones, agregando al listado los Hospitales de Constitución y Parral. Ambos hospitales forman parte de la Red de Salud del Servicio Maule que concentra una buena parte de los establecimientos más dañados por el reciente terremoto del 27 de febrero.

Sin duda la inclusión de los nuevos hospitales mejorará el atractivo global de la cartera de proyectos a desarrollar en la Región del Maule. Al aumentar el número de establecimientos a incluir en el modelo de Concesiones, aumenta el atractivo para los eventuales Consorcios interesados, al producirse costos de escala para el eventual diseño, construcción y posterior operación de dichos establecimientos. Mejor aún, si se incluye en la Concesión la gestión centralizada de servicios de apoyo clínico y no clínico las posibilidades de agregar mejorías sustanciales a la gestión de los establecimientos en estas áreas se ven mucho más cerca. Finalmente, en este ámbito la inclusión de la instalación,  operación y mantenimiento del equipamiento clínico puede ser un paso fundamental para la entrega final de niveles de servicio garantizados en atención de salud a la población usuaria.

De esta forma se está colaborando con resolver las necesidades de la población más afectada por el terremoto en cuanto a acceso y atención de salud.

Contra estos deseos atenta la falta de transparencia e información pública clara de los proyectos de inversiones y concesiones en particular. La desconfianza de los grupos de interés locales, de los funcionarios de salud y de los propios usuarios no debe ser subestimada. A la inversa, el contar con el apoyo de estos grupos supondría evidentes ventajas en los procesos de desarrollo e instalación de Concesiones en Salud.

Cada proyecto de inversión debiera contar con una hoja de vida pública, accesible desde internet para cualquier usuario del sector salud, donde a partir de su fecha técnica se vieran reflejados en forma cronológica sus principales hitos, estados de avance y comparación entre lo ejecutado y lo proyectado. Si el país se esfuerza en transparentar y garantizar el acceso a información de las remuneraciones y otros castos del sector público, cual es la razón de que no exista transparencia en los gastos de mayor envergadura e impacto como son las inversiones en infraestructura ?

El país se apresta a ver la renovación de una buena parte de su infraestructura de salud en los próximos años, lo cual es una excelente oportunidad para cambiar el eje de estos procesos desde un verticalismo gubernamental exacerbado hacia una mayor transparencia en los procesos, participación de los grupos de interés locales y apropiación de los proyectos como una obra de todos los chilenos.

24/Oct/2010
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El modelo de Concesiones  (PPP o PPI), o Asociaciones Público Privadas ha estado siendo aplicado desde hace más de 20 años a nivel internacional. Su origen se encuentra en Inglaterra a comienzos de los 90 siendo inicialmente desarrollado por gobiernos conservadores como una forma de inyectar capitales privados para bajar el nivel de deuda pública asociado a la extensión de infraestructura pública. Luego el gobierno socialista de Tony Blair extendió su uso a diversos sectores sociales como salud, educación e incluso defensa bajo el concepto de "value for money", en una visión orientada a obtener el mejor rendimiento en el uso del dinero público. En la actualidad su uso está ampliamente difundido en España, Australia, Canadá, y en Latinoamérica en Perú, México y Chile principalmente.

En Chile la política de Concesiones de Infraestructura Pública, aplicada al desarrollo de Infraestructura Hospitalaria, tienen como marco jurídico la Ley de Concesiones de Obras Públicas, promulgada en 1996, que sitúa en el Ministerio de Obras Públicas (MOP) de Chile el desarrollo de proyectos de este tipo. Los sectores específicos, y entre ellos el de Salud, deben solicitar la aplicación de este marco jurídico mediante la suscripción de un Convenio de Mandato que faculta al MOP para desencadenar el proceso jurídico y técnico necesario para ejecutar una Concesión.

En este marco, a partir del año 2003 se desarrolló el primer proyecto de este tipo en el ámbito sanitario chileno, el Proyecto Complejo Hospitalario Salvador Infante destinado a reponer un hospital de alta complejidad en el corazón de una de las principales áreas sanitarias (Servicios de Salud) del país. Luego de tres años de ejecución, el año 2006 y junto con la llegada de una nueva administración al Ministerio de Salud de Chile, el proyecto fue detenido en un estado de avance importante que permitía iniciar su licitación con los estudios preinversionales completos. Las autoridades de la época fundamentaron esa decisión principalmente en el excesivo riesgo que atribuían al aplicar el modelo de Concesión, nunca antes probado en Chile, a un hospital de la más alta complejidad en el sistema público. Adicionalmente, el proyecto se localizaba en el Servicio de Salud que incluye a la población de mayores ingresos de Chile, lo que llevo a plantear que existía una falta de equidad en el proyecto.

A mediados del año 2006, la mismas autoridades, decidieron dar curso a la aplicación del modelo colaboración público privada a los hospitales de Maipú y La Florida, que a esa fecha estaban desarrollados a nivel de idea, y que representaban según se señaló en su momento, una menor complejidad y mayor equidad, al ofertar servicios de salud a áreas más deprivadas del gran Santiago.

El proyecto se extendió en su ejecución hasta Noviembre de 2009 cuando fue adjudicado. En ese plazo se completaron todos los estudios preinversionales hasta la etapa de anteproyecto con diseño arquitectónico avanzado y todos los procesos propios de la aplicación del modelo de Concesiones. Debe destacarse que como parte central de este proceso en el primer semestre del 2009, se ejecutó una exitosa licitación internacional con cuatro oferentes, tres de ellos con sus casas matrices en España y otro Franco Italiano, en que se logró un ahorro sustantivo del 22% del presupuesto máximo asignado para el subsidio fijo a la construcción de los dos hospitales, con un alto nivel de detalle y calidad en los proyectos evaluados. El proyecto así con-cesionado se encuentra próximo a su inicio de obras físicas y constituye la primera aplicación concreta del Modelo de Concesiones a un hospital público en Chile.

En el año 2009 desde el Departamento de Concesiones del Ministerio de Salud de Chile se comenzó a desarrollar los estudios iniciales para extender la aplicación del modelo de colaboración público privada a los requerimientos de inversión del sector salud. En la práctica, se identificó que la mayor parte de los hospitales de la Región Metropolitana de Chile, que involucra a la mayor población del país ya habían completado con creces su vida útil, al mismo tiempo sus presupuestos de mantenimiento preventivo regular han sido marginales, por lo que los costos de reinversión son altos y crecientes.

Considerando estos antecedentes, en Diciembre de 2009, se firmó un nuevo Convenio de Mandato entre los Ministerios de Salud y Obras Públicas para desarrollar en el modelo de Concesiones, el que sigue vigente, la reposición de los hospitales Salvador y Geriátrico, Sótero del Río y Félix Bulnes, más la construcción de un nuevo Hospital en la zona de Quilicura y un CRS en Colina. En total estos establecimientos representan más de 2 000 camas que se ofertarán a una población de 3 250 000 habitantes, con un volumen de inversión total cercano a los US$ 1 000 millones.

En este punto y a partir del terremoto del 27 de Febrero de 2010, se puso en evidencia la situación real de la infraestructura hospitalaria del país, la que fue afectada con la pérdida total o parcial de su capacidad operativa. De esta forma, 17 Hospitales quedaron fuera de servicio, otros 8 requerían reparaciones estructurales mayores y 54 más diversas reparaciones en sus instalaciones. En total la red asistencial perdió más de 4 700 camas y un número no detallado de pabellones, servicios de apoyo y otras infraestructuras vitales para su operación. Esta situación sin duda se debe a la magnitud del terremoto que afectó al país, pero también a la antigüedad, obsolescencia de la infraestructura y bajos niveles de mantenimiento en el tiempo.

Hoy día la cartera de proyectos hospitalarios asignados por el Gobierno al modelo de Concesiones alcanza los 1.400 millones de dólares, considerando  algunos de los ya mencionados, más grandes proyectos que se encontraban próximos a su construcción como el Hospital de Antofagasta,el Hospital Sotero del Rio en Santiago y hospitales de la zona devastada por el reciente terremoto como los de Curicó, Parral y Cauquenes.

De esta forma, hoy día, el sector salud se enfrenta al mayor desafío de reposición de infraestructura que ha enfrentado en su historia, sólo comparable al impacto de los terremotos del año 39 y 60 en el sur del país. La situación se ve agravada por la creciente demanda social por atención de calidad en salud y por la cada vez más evidente situación de inequidad en el acceso y financiamiento que enfrenta la población de menores ingresos, que mayoritariamente se atiende el sector público. 

En el ámbito de las Concesiones en Salud, algunos ectores temen que el modelo de Concesiones sea sólo la primera fase de eventuales privatizaciones de la gestión de salud y no reconocen en él ninguna ventaja, aspirando a que sea el Estado el que invierta directamente en la reposición hospitalaria pendiente. En este punto creemos que los espacios para los privados están claramente delimitados por la ley chilena, reservando al estado y sus funcionarios el rol de dar atención de salud directa a los usuarios del sistema público

Muy probablemente el futuro del modelo de Concesiones aplicado a salud en Chile dependa de un adecuado balance entre la calidad técnica de los proyectos hospitalarios en el modelo de Concesiones y la coherencia política por parte del estado en la conducción del proceso. Para esto se requiere una visión de largo plazo, acorde con proyectos y contratos que una vez establecidos trascenderán a varios gobiernos, requiriéndose un diálogo claro con los actores relevantes, médicos, otros profesionales de la salud y funcionarios. 


La responsabilidad final del proceso seguirá siendo del Estado, y especialmente la responsabilidad política que ningún contrato o modelo de construcción hospitalaria puede transferir a un privado. Esta más que claro que Chile necesita urgentemente nuevos hospitales de una mayor cobertura en términos de complejidad, calidad y acceso, como resultado de su crecimiento, transición demográfica y epidemiológica y creciente espiral de expectativas por parte de los usuarios. En ese marco, el modelo de Concesiones puede ofrecer una solución práctica y factible para el sistema público, que debe ser perfeccionada con una adecuada conducción técnica y política de este complejo proceso.